הסרת נגעי עור, שומות, נקודות חן

הסרת שומות, נקודות חן ונגעי עור

כל אדם נושא עליו נגעי עור מסוגים שונים, מיבלות ועד נקודות חן ו"פלולות". לעיתים קרובות הנגעים מפריעים אסתטית או מכנית (בגילוח, בחיכוך עם החזיה או השרשרת וכדומה). רוב נגעי העור שפירים (לא סרטניים), אך לעיתים רחוקות עלולים להיות סרטניים או קדם סרטניים. מאפיינים סרטניים הם לעיתים גדילה מהירה, שינוי צבע וצורה, התכייבות, דימום, כאבים (למרות שגם נגעים שפירים יכולים לתת את אותו מופע).

אבחון נגעים עוריים – הסרת שומות ונקודות חן

ד"ר אברהם לוי בעל ידע רב בתחום אבחון והסרת נגעים בעור ונקודות חן באזורים שונים בגוף (הורדת נקודות חן בפנים, בבטן, בצוואר וכדומה). בעברו הדריך רופאים אחרים באבחון נגעי עור והשתתף בכנסים יעודיים. בנוסף, ד"ר לוי פיתח אפליקציה המאבחנת נגעי עור סרטניים. כיום, ד"ר לוי מבצע בבי"ח מאיר סריקה ומיפוי שומות בתוכנות המחשב המתקדמות בעולם ואף מבצע ניתוחי מוהס (ניתוחים להסרת נגעי עור בשיטה המתקדמת בעולם עם אבחון מיידי).

תהליך אבחון הנגע מבוצע על ידי מכשיר הנקרא דרמוסקופ.
מכשיר הדרמוסקופ מורכב ממנורת לד וזכוכית מגדלת המאפשרים אבחון מדויק ויסודי יותר של הנגע.
הכריתה מבוצעת לאחר אלחוש מקומי באמלה, בהרדמה מקומית המכילה אדרנלין לעצירת דימומים ולידוקאין. הנגע נכרת על ידי יצירת חתך זעיר. התפרים הינם פנימיים ומתכלים מעצמם, כך שאין צורך לחזור להסירם.

הנגע שנכרת נשלח לבדיקת ביופסיה במעבדה. התשובה ניתנת בדרך כלל לאחר 4 שבועות. באבחון של נגע שפיר לעיתים לא מבוצעת כריתה מלאה, אלא גילוח של הנגע וצריבת בסיסו במלחם חשמלי.

איך מסירים שומה, נקודת חן או נגע עור אחר?

קיימות מספר אפשריות להסרת נקודות חן ונגעי עור:

• כריתה – הנגע נכרת עם שוליים בריאים בסקלפל (סכין מנתחים). גבולות אלה בדרך כלל ברוחב של מעבר למילימטר-שניים מעבר לנגע. הנגע נכרת מסביבו בצורת עין (כישור או סירה), במטרה לתפור את החסר שנוצר ללא עודפי עור בזוויות הצורה. הנגע נכרת עד הרקמה התת עורית. התפרים בדרך כלל מתקלים מעצמם תוך מספר שבועות. מעל החתך מודבקים בדרך כלל סטריסטריפים (״פרפרים״ שהם דבק מנייר). ההעדפה היא לתת להם ליפול מעצמם. אם נלקחה תשובת פתולוגיה התשובה תינתן בדרך כלל לאחר חודש. חסרון השיטה בהיותה חודרנית, הצלקת ארוכה מהנגע המקורי.

• גילוח – גילוח נגע הבולט מבסיסו, בסקלפל וצריבת בסיסו במחט חשמלית. מטרת הגילוח להפחית עד כמה שניתן את הצלקת ולטשטשה. לעיתים קרובות בגילוח הצלקת הסופית אינה נראית כלל. לעיתים היא נראית כשקע קל / שינוי גוון קל, אך עור פנינו לעולם לא חלק לחלוטין ולפיכך המיקום מסווה היטב. לאחר הסרת נקודת החן או הנגע מתקבל גלד על העור שנושר לאחר כשבוע עד שבועיים ותחתיו צומח עור חדש. חיסרון השיטה שאחוזי החזרה גבוהים יותר מבכריתה (כ-20%), אך גם עם חזרת הנגע הוא חוזר כשטחי וגדל לאיטו. יתרונה: הצלקת הזניחה ביחס לכריתה. מתאים רק לנגעים מורמים מעל פני העור.

• צריבה בחנקן נוזלי – חנקן נוזלי מותז על הנגע ומקפיא את התאים למוות. לאחר צריבת הנגע, מתפתחות כוויות קור המתבטאות בשלפוחיות ובהמשך גלד מתפתח באזור ותוך שבוע עד שבועיים גדל עור חדש. יתרונה של שיטה זו הוא בפשטות הטיפול. חסרונה הוא שעלולה להישאר צלקת לבנה. צריבה בחנקן נוזלי אינה מתאימה לנגעים עמוקים ובעלת אחוזי הופעה מחדש גבוהים.

• צריבה בלייזר / מחט חשמלית – בדומה לצריבה בחנקן נוזלי. רק שהנזק לרקמה מופק מאור או חשמל והצריבה חמה. יתרונם ביחס לצריבה בחנקן נוזלי הוא שהצלקת אינה לבנה. מתאימים לנגעים שפיריים בעיקר. ההחלמה דומה לביופסית גילוח.

• שימוש בחומרים כימיים הגורמים לצריבה – לדוגמת אפיודקס (5fu), אלדרה ורומול. אפיודקס למשל נמרח על אזורים מוכי שמש, צורב סלקטיבית את הנגעים הקדם סרטניים, גורם לכוויה באזור. השימוש בו יומי למשך שבועיים ולאחריו מומלץ להשתמש במשחה סטרואידלית להפחתת התגובה הדלקתית. ניתן לבצע מספר סבבים כאלה.

מהן ההכנות לקראת כריתת נגעי עור

• יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה כעשרה ימים לפני הפרוצדורה (אספירין, קלקסאן, קומדין וכדומה).

• כמו כן, מומלץ שלא לצרוך תוספי תזונה מפאת דילול הדם.

• יש לגלח את האזור 3 ימים טרם הפרוצדורה.

• יש להימנע משיזוף שבועיים טרם הפרוצדורה.

הוראות אחרי ניתוח להסרת נגעי עור, שומות ונקודות חן

כיצד יש לנהוג לאחר הסרת שומה, נקודת חן או נגע?

1. אין להרטיב את האזור במשך ה-24 השעות שלאחר כריתת הנגע.
2. יש לתת לפרפרים (סטריסטריפים), ליפול לבד ממקומם.
3. אם היה שימוש בתפרים בלתי מתכלים, יש להסירם לאחר כ-5 ימים לאחר הכריתה.
4. אין להשתזף באזור הניתוחי במשך כשנה וחצי. (ניתן לכסות בפלסטר בים).
5. אם נלקחה ביופסיה, התשובה ניתנת לאחר כחודש.
6. יש להימנע ממאמצים באזור במשך 6 שבועות.
7. יש להימנע מבריכה או רחצה בים במשך שבועיים.
8. לאחר שבועיים מומלץ על המקום קרם קלוקוט או חבישות יריעות סיליקון.

מהו המהלך הטבעי של החלמת הפצע

בימים הראשונים אם הפצע נתפר מעבר למעט כאב מקומי וגירוי לא צפוי מאום. בהמשך הפצע מצטלק במשך כשנה עד שנה וחצי. במהלך ההצטלקות בתחילה יהיה גרד, בהמשך הצלקת תאדים ותתנפח מעט. בהמשך הצלקת תתבהר ותטשטש. אם בוצע גילוח/ צריבה צפוי גלד ותוך כשבוע/שבועיים עור חדש יגדל מעל הפצע.

מה הם הסיבוכים אפשריים של הסרת נגעי עור ונקודות חן? 

• כריתה חלקית – אם מדובר בנגע סרטני יש להשלים את הכריתה.

• 

  צלקת – תמיד תישאר צלקת, לעיתים הצלקת תטשטש עם השנים. בגילוחים / לייזרים, לעיתים הצלקת כמעט שאינה נראית. ניתן לעזור בטישטוש הצלקת על ידי טיפול בלייזרים.

• צלקת היפרטרופית – צלקת מורמת, אדומה, נוקשה. בדרך כלל מחלימה בעצמה גם ללא טיפול במשך הזמן. לזירוז החלמתה ניתן לטפל בהזרקות סטרואידים, חבישות לחץ, לייזרים
• קלואיד – צלקת שגדלה מעבר לגבולות החתך ולמעשה מתנהגת כגידול. טיפול בכריתה עם חבישות לחץ והזרקות סטרואידים.
• זיהום – מטופל בפתיחת התפרים ואנטיביוטיקה.
• דימום – פוסק בדרך כלל בחבישת לחץ, או בפתיחת התפרים וצריבת הכלי המדמם.

כמה עולה הסרת שומות, נקודות חן ונגעי עור – מחירים

מחיר ממוצע להסרת שומה ברוב המרפאות בישראל ינוע בין כמה מאות שקלים לכמה אלפי ש"ח בודדים.

הסרת נגעי עור שפירים (לא סרטניים):

• הסרת שומות (נקודות חן, Nevi) – תאי השומות (מלנוציטים), מתפזרים ממערכת העצבים במהלך ההתפתחות העוברית. אנו נולדים עם כל השומות בגופינו, אך הן רוכשות את צבען בהמשך חיינו. השומות מתחילות להתכהות עם השנים. הן מתחילות כנקודות חן שטחיות. בגיל הילדות נפוץ לראותן גדלות ומתכהות. גם במהלך הריון השומות מתכהות מרמות האסטרוגנים הגבוהים. כל עוד השומות נשארות בגבול שבין האפידרמיס (שכבת העור השטחית) לדרמיס (שכבת העור העמוקות), הן נקראת שומת צומת (Junctional nevous, JN) ניתן להסיר שומות ונקודות חן באמצעות טיפול כריתה / צריבה בלייזר.

בתמונה: שומת צומת.

בהמשך בשומה מעמיקה וגדלה בשלוחות אל תוך הדרמיס. השומה הופכת למגורגרת, עם מרקם של חביתה/פני ירח. שומה בשלב זה נקראת שומה מורכבת (CN, Compound Nevous). אופייני לגיל הבגרות, בגב ובפנים. טיפול בכריתה, גילוח או צריבה בלייזר.

בתמונה: שומה מורכבת מולדת. 

בהמשך השומה ממשיכה לחדור לדרמיס והופכת מורמת, כדורית מעל פני העור. אופיינית לפנים של נשים מבוגרות), בשלב זה השומה נקראת שומה תוך עורית (IDN, Intradermal nevous) או ״פלולה״ בשפת העם. הסרת השומה מתבצעת בטיפול דומה לשומה מורכבת.

 בתמונה: שומה תוך עורית.

לעיתים רחוקות השומה עמוקה בדרמיס וההחזר האורי נותן לה צבע כחלכל. במצב כזה השומה נקראת שומה כחולה (Blue nevous) וניתן להסיר אותה בכריתה / צריבה בלייזר.

בתמונה: שומה כחולה.

• לנטיגו פשוט ("כתמי כבד״, senile lentigo,solar lentigo, lentigo simplex) – כתמים חומים המופיעים לרוב בפניהם של מבוגרים, לאחר חשיפה ארוכה לשמש. מבחינה היסטולוגית כתמים אלו זהים לשומות צומת. העלמת כתמים בפנים מתבצעת גם כן באמצעות טיפול בכריתה / לייזר.

בתמונה: לנטיגו פשוט בצוואר ובלחי.

• הסרת נמשים (ephelides fredkels) – נגעים חומים בהירים, בעיקר בפנים, ידיים. אופייניים לבהירי עור. טיפול בפילינגים, קרמים מבהירים, לייזרים.

בתמונה: נמשים בלחיים.

• יבלות זקנה (seborrheic keratosis, SK) – נגעים מורמים, מגורגרים, חרוצים (מראה הדומה לגאיות ורכסים/טביעות אצבע/מוח) עם גבולות חדים, נראים כלשלשת ציפור. בדרך כלל חומים (יכולים גם להיות בצבע ורדרד) אופייניים לפנים וגב של אנשים מבוגרים. הטיפול היעיל ביותר ביבלות הינו גילוח. 

בתמונה: יבלות זקנה.

• קסנטלזמה (xanthelasma) – רבדים תת עוריים, שטחיים, לבנים, בעפעפיים. אופייני לעפעפיים של נשים מבוגרות. מדובר בתאי מערכת החיסון (מאקרופאגים) הבולעים כולסטרול. אין קשר בין רמות הכולסטרול לממצא. טיפול בכריתה/גילוח/צריבה.

בתמונה: קסנטלזמה.

• סרח עור (תבלול עור, דבלול, ״פלולה״, skin tag, acrochondron) – נגעים כדוריים, צינוריים, לעיתים על גבעול, קטנים, חומים, מגורגרים, באזורים של קפלי עור. אופייניים לבתי השחי, צוואר, עפעפיים. בדרך כלל מרובים. טיפול בצריבה, גילוח. 

בתמונה: סרח עור.

• פוליפ פיברואפיטלאלי (Fibrepithelial polyp) – דומה בצורתו לסרח עור, רק שבצבע העור וחלק. אופייני לעכוז ולמפשעות. טיפול בכריתה, גילוח או קשירת חנק.

בתמונה: פוליפ פיברואפיטליאלי.

• ציסטת חלב (epidermal cyst, Sebaceous cyst, epidermoid cyst) – השם ציסטת חלב מוטעה בבסיסו. מדובר בעור הצומח לכיוון הלא נכון, כלפי פנים, נוצרת מחילה האוגרת את העור שנושר (כקשקשים), חיידקים מתיישבים על העור המת וגורמים לו להפוך למשחתי. ציסטה מופיעה כגוש תת עורי כדורי, שהולך וגדל במשך השנים. לעיתים מזדהם ואז גדל, כואב מפריש עם ריח רע מתקתק. הטיפול בכריתת הנגע מיסודו, אחרת הציסטה תגדל בשנית בסבירות גבוה.

בתמונה: ציסטת חלב.

• מילות (milia) – דוחן בתרגום ישיר מלטינית. נגעים נקודתיים, לבנים, בעיקר סביב העיניים, לחיים. בדרך כלל מרובים. מבחינה היסטולוגית דומים לציסטות חלב. הטיפול בהן הינו בגילוח/כריתה/צריבה.

בתמונה: מילה.

• קלואידים (Keloid) – צלקות הגדלות מעבר לגבול החתך העורי בזמן פציעה/ ניתוח/ חור עגיל וכדומה. אופייני לכהי עור, בתנוכי האוזניים, בחזה. טיפול אופייני- כריתה+ הזרקת סטרואידים + חבישות לחץ.

בתמונה: קלואיד בצלקת בטבור, לאחר ניתוח לפרוסקופי.

• אנגיומת דובדבן (Senile angioma, cheery angioma) – נגעים אדמדמים/ורודים, נקודתיים, לרוב מרובים בגוף (בעיקר בבטן, חזה, גב), אופייניים לגיל מבוגר. טיפול בצריבה/ לייזר/כריתה.

בתמונה: אנגיומת דובדבן.

• יבלת וראלית (wiral worts/ veroca vulgaris) – נגעים מקושקשים, בסיסם אדמדם, מורמים, מרכזם שטוח, מגורגר, לבנבן. לעיתים דמוי שיערות קטנות. אופייני לילדים וצעירים בכפות רגלים וידיים. נובע מוירוס הפפילומה. לעיתים מרובים ומדבקים מאזור לאזור. טיפול בגילוח וצריבה, כריתה, צריבה, חנקן נוזלי, או לק ורומול.

בתמונה: יבלת וראלית בזרת.

• ליפומות (lipoma) – נגעים של רקמת שומן, תת עוריים, רכים למגע, עגולים, בגדלים שונים (מגודל של כסנטימטר עד למספר עשרות סנטימטר). לעיתים קרובות מרובים. לעיתים כואבים. טיפול בכריתה או שאיבת שומן.

בתמונה: ליפומה.

• נירופיברומה – נגעים חלקים, כדוריים, מבריקים, בדרך כלל מרובים, על פני העור. נובעים ממחלה גנטית (נירופיברומטוזיס). טיפול בכריתות/גילוח/צריבות.

בתמונה: נירופיברומות מרובות.

• דרמטופיברומה (Dermatofibroma) – נגעים עם שוליים חומים, במרכזם אזור מצולק לבנבן, נוקשה למגע. אופייני לירכיים של נשים בעלות עור כהה. טיפול בכריתה/גילוח/צריבה.

בתמונה: דרמטופיברומה. 

הסרת נגעים קדם סרטניים (בסיכון גבוה להפוך לסרטן):

• שומה אטיפית (Atypical nevous) – שומה שאיבדה את האפיון הרגיל של שומה רגילה. בדרך כלל עונה על מספר מאפיינים ה-A,B,C,D,E,F. אסימטרית Asymmetrical (לא סימטרית) – הן מבחינת צורתה החיצונית והן מבחינת ערבוב הצבעים שבתוכה. Border (גבולות) – ושוליים משונצים, מפורצים, שנגמרת בשוליים לא סדירים. Color (צבע) – בעלת מספר גוונים בתוכה, כגון חום כהה, חום בהיר, לבנבן. Diameter (קוטר) של מעל 8 מילימטר. Evolution (התפתחות) – שומה שמתפתחת עם הזמן, גדלה, משנה צבע וצורה. Foreign (זרה) – שומה שונה במאפייניה ביחס לשומות האחרות, נקרא גם סימן הברווזון המכוער. ככל שמאפינים אלה חריגים יותר, כך ההסתברות למעבר למלנומה גבוה יותר. כאשר ישנה התאמה קלינית (בבדיקה הפיזיקאלית) להיסטולוגית (תחת המיקרוסקופ) והארכיטקוטורה ההיסטולוגית גם חריגה, השומה נקראת שומה דיספלסטית (Dysplastic nevous, DN) הסרת שומה שכזו מבוצעת בכריתה.

בתמונה: שומה אטיפית.

• פגמי שמש (Solar keratosis, actinic keratosis) – נגעים אדמדמים, עם קשקשת, חסרי גבולות חדים, עם מרקם נייר שיוף במגע. אופייניים לגיל מבוגר ולאזורים חשופי שמש של בהירי עור. סיכוי של כ-10%-20 למעבר לסרטן של תאי קשקשת. מטופל בגילוח / כריתה / צריבה / חנקן נוזלי / קרם אפיודקס.

בתמונה: סולר קרטוזיס.

• מחלה על שם באוון (bowen's disease, squamous cell carcinoma in situ) – נגעים אדמדמים, עם גבולות חדים, בעור חשוף שמש של בהירי עור. מדובר בתאי סרטן קשקשי שלא חדרו את הדרמיס (נמצאים בשכבה העמוקה של האפידרמיס) ולפיכך לא מדובר בסרטן חודרני. טיפול דומה לפגמי שמש.

בתמונה: מחלה על שם בוואן.

הסרת נגעים סרטניים:

• מלנומה ממארת (Malignant melanoma, MM) – אחד מסרטני העור האגרסיביים ביותר, הסרטן השביעי הקטלני בעולם. למלנומה גורמי סיכון העיקריים הם עור בהיר, היסטוריה משפחתית, כוויות שמש בגיל צעיר. מלנומה בישראל אופיינית ליהודים ממוצא אשכנזי וישראל מהמובילות בשיעורי המלנומה העולמיים (שלישית אחרי אוסטרליה וניו זילנד). אבחון מלנומה מתבצע בדומה לשומה אטיפית (A,B,C,D,E,F). למעשה אבחון קליני מתבסס על הנקודות הללו. מעבר לכך שימוש בדרמוסקופ מעלה באופן די משמעותי את דיוק האבחון (מ-60% ל-90%). מלנומה בדרך כלל מופיעה באזורים חשופי שמש. 60-70% מהמלנומות גדלות יש מאין (בעור רגיל) ורק כ-40-30% גדלות מתוך שומה (נקודת חן) קיימת. קיימים מספר סוגים של מלנומות – melanoma in situ (בתרגום ישיר מלטינית, מלנומה ב״מקום״) מלנומה שתאי המלנין הסרטניים לא חדרו אל הדרמיס וצמיחתה לצדדים ולא לעומק. מלנומה שכזאת גדלה לאט והכי פחות מסוכנת והטיפול המקובל בה הוא כריתה בלבד (ולאחר כריתה מבוצעת כריתה רחבה של כריתת הצלקת בשוליים של חצי סנטימטר). למעשה אורך החיים של אנשים שלאחר כריתת מלנומה ״במקום״ זהה לאורך החיים של האכלוסיה הכללית. סוג שני הוא lentigo maligna, שמבחינה היסטולוגית זהה למלנומה ״במקום״, אופייני לאנשים מבוגרים בפנים.

• סוג אגרסיבי יותר של מלנומה הינו nodular melanoma, בה המלנומה מתבטאת כגוש נוקשה, מורם, חום. מלנומה שכזאת גדלה עמוקות ושולחת גרורות בשלב מוקדם (טיפול אופיני הוא כריתה, כריתה רחבה, כריתת בלוטות לימפה ואם קימות גרורות טיפולים ביולוגים, כמוטרפים). סוג נוסף אגרסיבי הינו amelanocytic melanoma, אשר בהם המלנומה חסרת פיגמנט וחסרת צבע חום/שחור. מלנומה זאת קשה מאוד לאיבחון ולפיכך לעיתים קרובות מאובחנת מאוחר כאשר כבר הפצינט מלא בגרורות. סוג אחרון של מלנומה הינו acral melanoma (בתרגום חופשי מלטינית מלנומה של קצות הגוף, דהיינו כפות הרגליים והידיים). מלנומה זאת גם כן קשה לאבחון, כיוון שהארכיטקטורה של עוד הידיים והרגליים שונה, מאובחנת בדרך כלל מאוחר, אופיינית דווקא לכהי עור (בוב מרלי נפטר כתוצאה ממלנומה מסוג זה שהופיעה בכף רגלו).

בתמונה: מלנומה ממארת.

• סרטן של תא קשקשי (squamous cell carcinoma, Scc) – סרטן פחות אגרסיבי באופן ניכר ממלנומה. אופייני למבוגרים, בהירי עור, אזורים חשופי שמש. דומה קלינית לפגמי שמש (בסיס אדמדם, עם קשקשת, גלדים), רק בדרך כלל עם מרכיב מכויב. לעיתים מסריח, טיפול אופייני בכריתה.

בתמונה: סרטן של עור קשקשי.

• קראטואקנטומה (Kerathoacantoma) – נגע הנראה כלוע הר געש, שוליו מורמים וורודים, מרכזו מכוייב/עם גלד וקשקשת/ עם קרן עור. מדובר בסוג לא אגרסיבי של Scc, עם התמיינות טובה. יש האומרים שמקורו בזקיק שערה. לעיתים חולף מעצמו. טיפול בכריתה.

בתמונה: קרטואקנטומה עם קרן עור במרכזה.

• סרטן של תאי בסיס (Basal cell carcinoma, BCC) – סרטן מאוד לא אגרסיבי ולעיתים נדירות שולח גרורות (0.6%), הנגעים הקלאסיים מורמים, ורודים, מבריקים, בצבע פנינה, עם כלי דם זעירים בתוכם, לעיתים מכוייבים. קיימים מספר סוגים הכוללים Nodular Bcc- כפי שתואר מעלה אופייניים לפנים של מבוגרים, בהרי עור.

בתמונה: Bcc נודולרי.

• Superficial Bcc – בעל מאפיינים דומים לנ״ל אך שטוחים, בדרך כלל בגוף. Sclerotising Bcc- קשה לאבחון, דומה לצלקת. Pigmented Bcc- בעל מאפיינים דומים אך עם פגמנט חום, סגלגל. אופייני לכהי עור, לקרקפת שלאחר טיפול כנגד גזזת.

בתמונה: Bcc פגמנטרי.

• סרקומה על שם קפושי (Kaposi's sarcoma)- נגעים סגלגלים, מורמים, כדוריים, אופייניים לגברים זקנים בקרסוליים ובשוקיים. שולחים גרורות לעיתים רחוקות. נובעים מווירוס הרפס מסוג 8. טיפול בכריתה, גילוח וצריבה, או רדיוטקפיה.

בתמונה: סרקומה על שם קפושי.

למידע נוסף בנושא אבחון והסרת נגעי עור, שומות ונקודות חן חשודות – צפו בסרטון הבא: